산업재해예방 스마트 안전장비지원 제안품목신청서

접수번호 : 2025-2-00000(공단에서 기재)

품 명
사업장명
주 소
전 화
담 당 자
성 명		휴대전화
부 서 명		이메일
산업재해예방 스마트 안전장비지원 제안품목신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) ※ 신청인의 서명 또는 날인 필수 산업안전보건연구원장 귀하
개인정보 수집 및 이용 동의 안내 개인정보의 수집·이용 목적 : 『산업재해예방 스마트 안전장비지원』 제안품목신청의 참가자 접수, 심사, 결과발표, 조사, 통계 분석 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일, 주소, 소속 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 종료 후 3년 귀하는 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있습니다. 수집·이용을 거부하실 경우 참가 신청이 제한됨을 알려드립니다. 동의함 □ 동의안함 □ 담당자 : (서명 또는 인)
첨부 : 스마트 안전장비 제품설명서 1부.

스마트 안전장비 제품설명서

제품명(모델명)	제품명(모델명)
스마트 안전장비 적용 기술(해당되는 항목 모두 체크√)
□ 인공지능 (AI기술)	□ 로봇공학 (로봇적용)	□ 정보통신 (ICT기술)	□사물인터넷 (IoT적용)	□ 센서기술 (데이터제어)		□ 기타신기술 (적용신기술 기재)
ex) 장비에 적용된 기술을 기입
재해예방분야	ex) 끼임·충돌예방 ex) 전도·충돌·낙하·화재폭발 예방		적용가능업종		ex) 건설업, 제조업 등
산업안전보건법령 관련조항	ex) 산업안전보건기준에관한규칙 제92조(정비 등의 작업 시의 운전정지 등)
제조원	ex) 장비제조사 명		판매가격		ex) 실제 판매 가격 또는 판매 희망 가격
판매실적	ex) 최근 3년 판매 개소(건수)		판매망/AS		ex) 판매망(공급망), 무상AS 기간 ex) 설치완료일로부터 1년 무상AS

□ 제품설명개요(자율 양식으로 기재)

○ 제품사양서

- 제품의 사진(설치) 및 동력, 출력, 성능, 구조, 작동방식, 형상, 치수, 부속품 등

○ 설치, 적용사례 및 사용방법

- 제품의 설치, 적용사례(공정) 및 사용방법 등을 사진 또는 그림 등을 포함하여 서술

○ 재해예방 효과성 및 신기술성 및 장점 등

- 기존 장비(설비)와 비교 신기술을 적용하여 재해예방에 효과가 있는지를 서술

- 기존제품 비교 등 그 외 장비사용의 장점에 대해서 서술

- 기타 추가 설명자료

○ 제품관련 특허현황(등록/출원)    - 해당사항 있을 경우 기입

구분	발명·고안의 명칭	등록 또는 출원번호	핵심내용 요약
특허
실용신안
...

○ 제품관련 인증현황    - 해당사항 있을 경우 기입

제도명	유형	제품	관련법령	인증번호 및 출원번호
안전인증	법정의무		산업안전보건법
신제품인증(NEP)	법정임의		산업기술혁신촉진법
...

○ 신청장비 관련 모델(규격) 목록 - 신청 장비과 관련된 모델(규격)이 다수인 경우

번호	모델명	규격	비고
1	A
2	B
3	...

○ 인증서 및 기타 제품관련 시험성적서 등(첨부)

- 본문에 기재한 내용을 증빙할 수 있는 인증서, 시험성적서 등 첨부

○ 제조원,판매실적,판매가격을 증빙할 수 있는 증빙자료 등(첨부)

- 세금계산서, 거래명세서, 원가계산서, 판매거래처 정보 등 첨부

○ 제품설명서 작성요령 및 주의사항

- 양식의 파란색으로 표시된 부분을 삭제하고 내용을 기입

- 첨부(인증서 등)을 제외하고 본문은 5쪽 이내로 작성

- 심사기준인 신기술 적용성, 재해감소 효과성, 현장보급성, 투자효과성, 폼목신뢰성 등을 확인할 수 있는 객관적인 내용으로 작성

※ 해당내용 누락 시 평가에 불이익을 받을 수 있습니다.

- 인증서, 시험성적서 등 본문에 기재한 자료는 반드시 첨부

※ 인증서, 시험성적서 등 첨부파일의 내용이 확인 가능해야 합니다.

- 기능이 동일한 장비의 용량(규격)에 따른 모델별이 아닌 대표적 모델 1개만 제출